点击阅读全文

第4章 大道至简源于“群体道德低下”

大道至简源于“群体道德低下”，如果机制设计的太复杂，交易成本增加是小事，群体道德低下破坏的空间就大了，那么机制设计的预期目标就不容易实现。

李：就从DRG聊起吧，DRG和机制设计理论的发明时间差不多，都是20世纪70年代,源于美国。赫尔维茨等人还因为机制设计理论还获得2007年诺贝尔经济学奖，了不起的成就。通常认为，评价某种经济机制优劣的基本标准有三个：资源的有效配置、信息的有效利用以及激励相容。这个前提我们可以得出什么结论？

钱：什么？

李：20世纪70年代那种条件下，DRG确实是非常好的机制设计方式，实现了资源的有效配置，1983年10月1日，美国医疗照护与医疗救助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)首先将DRG用于支付购买的医院服务，大大降低医保负担，强化医疗质量管理，这也是全球主流发达国家都在使用这个制度的根本原因。

钱：但是？

李：你知道我要讲但是的，但是一会再说。

钱：我知道你要重点讲这个。

李：我也没想好怎么说的清楚，现从生活中的制度讲起吧。先讲红绿灯。

钱：这也利用了机制设计理论？

李:一开始设计的时候只有红灯绿灯，没有黄灯，你知道会出现什么情况吗？

钱：急刹车，追尾，容易发生交通事故。

李：我认为红绿黄灯是一种最简单的机制设计，红灯停止，绿灯前进，黄灯警示，这样子大家既不用担心绿灯突然变成红灯进行急刹车，又能够看见黄灯后有几秒钟预判时间停止前进，正是这样的缓冲时间给了通行极大的安全保障。我再讲个机制设计的例子，比如，现在互联网浪潮下，信息化带来了现代化，我们的社会发生了质的变化，从衣食住行就可以看得出来。

钱：互联网确实改变了生活。

李：网购、外卖、快车使得生活发生了质的改变。比如淘宝、支付宝就是第一批互联网机制设计理论的经典范例。我们还记得大家的第一笔网购吗？是不是担心钱打到商家结果不发货，或者邮寄劣质产品？支付宝、淘宝发明了什么？支付宝作为第三方支付平台代为管理货款和淘宝发明了商品评价体系。

钱：这倒是，买东西先看评价，如果都是好评，更放心一点，如果对商品不满意，第三方支付平台审核后也很快收到退款。

李：后来的外卖APP、打车APP，基于智能手机的普及，只是网购经济的升级罢了。

钱：支付宝、淘宝确实立下汗马功劳。

李：我们从中抽离出来这样一种机制：商户在第三方平台上开店，然后用户在商户那里购买商品，把钱款打给第三方平台，用户收到商户邮寄的商品后，如果满意就给好评，然后第三方平台把货款拨付给商户，如果用户不满意就给差评或者退货，第三方平台得到商户验货后的指令后就将钱款退回给用户。如果商户和用户产生矛盾，第三方平台作为仲裁者介入进行调查，也能得到各方满意的处理结果。

钱：确实这样子的，这个机制确实很完美。

李：但是，随着时间的变化发生了改变。

钱：什么？

李：比如，刷单和拼多多、京东的崛起。

钱：是这么回事。

李：刷单不用我多讲了，很多商户为了营造商品畅销且质优的假象，雇佣很多人有偿刷单，我们就被搞晕了，不知道这个商品是真的好还是吹的好，带来了迷茫，有可能买到质量不好的商品，好在还有运费险，但是浪费了点时间。

钱：拼多多和京东的崛起呢？

李：拼多多的朋友圈经济，借助朋友圈“砍一刀”疯狂传播，所谓酒香也怕巷子深，拼多多依靠低价和朋友圈这种病毒式传播，在淘宝独霸天下的夹缝中发展壮大，直接对淘宝构成了威胁。

钱：那京东带来了另一种威胁。

李：对，京东直营依靠强大的仓储中心和高效的配送体系保证大部分自营商品次日送达，靠着7天无理由退货这种高效服务，对天猫商城也构成了威胁。

钱：我们看到了淘宝、天猫、拼多多、京东能够激烈竞争，都有各自的优势啊。

李：线上打的火热，线下就不乐观了。我们想想以前，买东西都爱去供销社、小商品市场、大型超市等等，线下逛超市给我们带来丰富的感官体验，曾经绘就了我们多彩的生活模式。而网购体验让我们彻底转换了思路，生活中大部分商品基本可以通过网购实现，方便、优质、价廉等等优势，实在妙不可言。

钱：网购平台多样化还可以保证充分竞争，货比三家不吃亏。

李：因为刷单行为的存在，对商品的好坏造成了一定的失真，于是，用户在选择商品时，要保持这种警惕才能买到质优价廉的物品：一是看销量及评价好坏，二是看卖家等级及信用，三是看是否支持七天无理由退货及运费支付模式，四是看价格是否优惠。

钱：讲的在理。

李：我们从机制设计的理论来分析网购模式，信息空间的维数够小了吧，就是通过反复交易形成商家、用户及商品的信用体系，虽然有些人为干扰因素，但由于用户能够从直观信息中轻易辨别出来，因此网购模式可以说是一种非常好的机制设计。

孙：以前快递就是寄送文件，现在快递都是大包小包的货物了，变化很大。

李：我们再看外卖APP和打车APP,以前定外卖怎么做的？打电话给饭店，告知点餐种类和数量，然后配送付款，打车呢？路边招停出租车或者打电话给出租车司机叫车。有什么区别呢？主要是传统模式规模起不来，供需双方交易成本巨大。为什么会有这种改变呢？智能手机的普及。

钱：也就这几年的事，定外卖和打车特别方便。

李：我们可以梳理一下这种发展历程，互联网及个人电脑的普及，网购诞生了，智能手机的普及，外卖及打车改变了生活。发现什么了吗？

钱：科技改变生活。

李：仅仅是科技吗？

钱：我跟不上思路了。

赵：还要有好的机制。

李：我也这么认为的。我们看红绿灯关于黄灯的引入，跟科技没有关系吧，纯机制。那么传统线下购物转型到网购是由于互联网的发展，传统打车和外卖转型到打车APP和外卖APP是由于智能手机的普及，那么如果没有新型互联网经济构建的信用体系这些转型站得住脚吗？

赵：信用体系在社会中也很重要，亚当斯密在《道德情操论》中讨论过这个问题，如果社会中的人都是不道德的，社会就不可能成为社会，早就分崩离析了，社会之所以存在是因为大多数人都是讲道德的，这是放之四海而皆准的道理。

李：这个类比很到位。我赞同这观点。

钱：我理解了，就是互联网经济的基石还是新型信用体系的构建。

李：上道。大家觉得红绿灯机制、网购机制、打车APP和外卖APP机制能长久吗？

钱：当然能长久，至少目前来看将是长久趋势。

李：好，那么这个机制是最优机制吗？

钱：目前状态下已经最优了吧，你又想提出什么但是？

（大家用疑惑的眼光看着李云）

李：（摆摆手）没有但是，这是诚心的表示同意。那么这种目前来看最优的机制有没有发现什么规律？

钱：创新，但是内核是一致的。

李：就是一眼能看穿这个机制，是吧？

钱：童叟无欺。

李：我用“大道至简”这几个字概括，怎么样？

赵：用得好。

李：谢谢。其实这也回归到机制设计理论的信息空间的维数上面去了，维数越少交易成本越低，这和“大道至简”的核心要义是一致的。我是这么认为的，好的机制一定是简约的，一眼能看穿的。

钱：话是这么说没错，感觉味道不对。

孙：你能再讲讲为什么好的机制一定是简约的就更好了，当然不强求，我觉得这个也难讲，大道至简嘛，老祖宗传下来的金玉良言、警示箴言，我们都认可。

李：其实也不难讲，我引用书上的一段话，你们听听看讲得有没有道理，群体心理学创始人勒庞在《乌合之众》中写道：“群体的道德水平十分低劣，因为我们自身也继承了原始时代的野蛮和破坏的本能。这种蛰伏在每个人身上的本能，对于孤立的个人来讲，如果想要满足，那无疑是非常危险的，但是，当他加入一个群体后，恰好这个群体又不负责任，那么他们就会放任这种不能，使他满足，因为他们自加入群体后就很清楚，他们是不会受到惩罚的。”

钱：讲得有一定道理，可是刚才大家还谈到社会的稳定是因为大多数人是讲道德的？

（大家表示附和）

李：哈哈，现场打脸，开玩笑，我认为这是佯谬，主要原因是社会其实是以个人为存在的，并不是所有人都是属于不用的群体的。通常意义上的“群体”和心理学角度的群体是不一样的，我们这里讨论的主要是后者。勒庞在书中开篇也提到过关于群体的定义，大家偶然走在大街上，几百个人在一起，这就不算群体，如果有个受到整个群体的精神统一定律支配的心理群体就是我们讨论的群体。举个极端例子啊，如果社会都是由不同的帮派组成的而又没有约束，那将暗无天日了。

钱：比如春秋战国混战和北洋**时期军阀割据，民不聊生。

李：对，就是这个答案。

孙：我先不深究“群体道德低下”这个命题对错，这与大道至简什么关系？

李：大道至简源于“群体道德低下”，如果机制设计的太复杂，交易成本增加是小事，群体道德低下破坏的空间就大了，那么机制设计的预期目标就不容易实现。

钱：好像逻辑挺清晰，分析得挺到位。孙主任，你同意“群体道德低下”吗？

孙：有点勉强，我认为也有很多群体作出很大贡献的。

李：没错，书中接着写道，“那些极其崇高的号召，如光荣、爱国主义、名誉等，它们影响最大的就是处于群体中的个人，使他们兴奋，甚至慷慨赴死。”

钱：那么群体到底是道德还是不道德的呢？

孙：就像争论人性善还是性恶一样，没有绝对的答案。

李：社科类学科，比如哲学，中国哲学、西方哲学、印度哲学等等这两千多年的发展成果斐然但是仍然没有终极答案，只能随着社会的发展，结合当前实际分析。比如提出一个思想，写成一部著作，如果得到社会的广泛认可，就形成一个广泛的共识，如果依靠同样的方式提出新的观点反驳旧观点，只要得到社会新的认可，那么又将形成一个新的共识。

钱：辩证法之否定之否定规律。

李：目前来看，“群体道德低下”这个命题还是普遍存在的，“极其崇高的号召，如光荣、爱国主义、名誉等”这些方面由于其存在的场合还比较特殊，当作特例考虑更好一点吧。

赵：这书我看过，书中提出群体的五个特点确实有关于群体道德的有关讨论，你讲的没错。

李：我们回到DRG,20世纪70年代，当时的信息化跟今天肯定不能比，当时适用的DRG放到今天有没有过时呢？

赵：这两个条件有直接关联吗？DRG作为一种量化的病例管理方式，无论是评价医疗质量和费用支付都很卓越。

李：这种机制，我认为存在以下几个缺点：一是机制设计维度过高，类似于黑箱操作的那种概念，一线医护人员甚至都要借助软件才能知道所分组别；二是固化了医疗操作路径，不利于创新；三是为医护人员增添了经济压力即利润压力；四是产生一些在利润压力下的病人不便利性。这也是我在实践中总结出来的几点。

赵：你忘了之前按项目付费的缺陷了吗？

李：你提到按项目付费的缺陷，我刚好想起来一个事，为什么会有缺陷？我提出来一个问题：医护人员是不是群体？或者说我们有处方权的医生是不是群体？

孙：你从这个角度来分析大处方、过度医疗倒也挺有新意的。

钱：此处有掌声，你讲了大道至简的原因就是为了你提出DRG维度过高埋下伏笔啊，高人，我服了。

（大家都表示佩服）

李：高抬了各位，其实我并没有成熟的思想，刚才和各位主任聊天，聊着聊着就聊到这个上面去了。

赵：鱼和熊掌不可兼得，每种制度都有每种制度的缺陷。

李：有没有这样一种可能，我们主体是按项目付费，但是我们每一笔医疗行为都能如实记录下来，医疗管理方可以随时查阅。这样一线医护人员有医疗行为自主权，但是这种自主权又时刻处于监督之下。

（大众哗然）

点此继续阅读《医改先锋》

点击阅读全文